心不全実習アセスメント・報告テンプレート集

1. 心不全アセスメントチェック
- 呼吸状態: 呼吸数、SpO2、息切れ、起坐呼吸、会話のしやすさ、肺雑音
- 体重: 毎朝同じ条件、前日差、数日間の増減
- 浮腫: 部位、左右差、圧痕、靴下跡、仙骨部、皮膚状態
- 水分出納: 摂取量、尿量、利尿薬後の尿量、口渇
- 利尿薬: 尿量、血圧、ふらつき、Na/K、BUN、Cr、eGFR
- 活動量: 歩行距離、階段、入浴、活動後の息切れと回復時間
- 生活背景: 食事準備者、服薬管理、体重計、受診手段、家族支援

2. 報告テンプレート
体重増加:
本日朝の体重は昨日より__kg増加しています。下腿浮腫は__、尿量は__mLで、息切れは__です。水分貯留の可能性を考え、摂取量と利尿薬後の尿量も確認しています。

息切れ:
SpO2は__%ですが、呼吸数__回/分で、会話時に息切れがあります。臥位で苦しさが増す訴えがあり、肺雑音と浮腫の有無を確認しました。心不全増悪の可能性を考え報告します。

利尿薬後のふらつき:
利尿薬後の尿量は__mLです。立位時にふらつきがあり、血圧は__/__mmHgでした。脱水や電解質異常の可能性も考え、Na、K、BUN、Crを確認したいです。

退院後生活:
退院後は__が食事を準備する予定です。服薬管理は__で、毎日の体重測定は__です。塩分制限と受診継続に支援が必要と考えました。